解剖止血器械
一般来说,子宫切除术有三个组成部分:
1.根据保存卵巢的愿望,分离、封闭和结扎子宫-卵巢或漏斗盆韧带
2.子宫血管的分离、封闭和结扎
3.根据保留子宫颈的愿望,行阴道刀或子宫截肢术,然后在需要时确保止血和关闭包括阴道袖口在内的开口。
这三个部分都需要切除两个血管束、膀胱皮瓣和宫颈阴道筋膜,并切断子宫峡部和附件处的两个血管束止血
腹式子宫切除术
外科医生的标准器械是用于结扎的夹子、剪刀和缝线,以及用于缝合的镊子和针刀、
一次性组织闭合夹。因此,在腹式子宫切除术中,传统上使用的是Heaney钳。然而,Seppelin夹钳在肿瘤手术中更为常用,因为Z形夹钳可以最大限度地减少组织滑移和对椎弓根的需要,因此可以用剪刀或手术刀直接在夹钳上进行切割。neeldle起子往往是一个长柄但很重的针头,目的是将缝线咬伤穿过较厚的韧带,如枢椎韧带或子宫骶骨韧带,然后用于闭合阴道袖口(也包括厚组织和筋膜)。通过bovie的单色电流通常用于解剖、切割和止血,而血管束通常使用缝合线结扎,除非手持高级双极仪器作为替代。阴式子宫切除术同样进行,但顺序相反,再次使用手术刀、剪刀和bovie进行解剖,而血管蒂的分割则使用弯曲的Heaney钳夹紧,弯曲的mayo剪刀切割,Heaney针刀缝合椎弓根和阴道袖口闭合。
阴式子宫切除术
自从腹腔镜手术问世以来,许多用于解剖、止血和先进的血管密封的设备已经开发出来,甚至现在已经慢慢地被纳入腹部和阴道手术中,因为血管蒂的使用方便和控制速度很快。能量装置的主要目的是封住血管并达到止血的目的。由于在腹部手术中曝光通常是足够的,因此几乎不需要避免传统的夹持、切割和打结的节律。因此,在腹式子宫切除术中,使用这些设备可能会增加费用并节省很少的时间。然而,对于困难的阴道子宫切除术和一般的阴道内,由于在狭窄的阴道空间内很难缝合和捆绑椎弓根,因此血管密封装置可以简化手术过程。因此,利用可重复使用或一次性能源容器密封和切割装置可能是有利的。
然而,韧带,就像脑回印章,允许外科医生在不切割的情况下进行密封,从而为外科医生提供了更多的控制[20]。子宫切除术用其封闭血管蒂代替缝合结扎。可重复使用的仪器,如Ligasure或Biclamp总体上是最经济的,但只有密封,没有密封和切割功能。一次性密封允许密封和切割同时发生,但这可能是一个缺点,如果密封不完整,每箱成本更高。PK-seal开放钳是第一批用于阴式子宫切除术血管封闭的一次性器械之一,但其切割特征与腹腔镜下使用的PK不同。因此,在选择设备时,必须考虑每种设备的优缺点。
阴道子宫切除术的能量装置。双极器械可用于加速阴式子宫切除术,用于密封血管而不是缝合。
a) 可重复使用的仪器,如Ligasure或Biclamp是最经济的,但只有密封没有密封和切割功能。
b) 一次性仪器与Enseal一起存在,允许同时进行密封和切割。
c) 第一批在阴道子宫切除术中也用于血管密封的一次性器械之一是PKS-Seal开放钳
腹腔镜下子宫切除术
先进的腹腔镜手术,如全腹腔镜或子宫颈上子宫切除术,已经被开发用于腹腔镜手术的先进的能量血管密封装置真正地革命了。腹腔镜手术中最初使用的能量是单极能量,这对切割(而不是密封)非常有用,例如在使用单极剪刀时。双极能量允许能量在抓握器或产钳的两个刀片之间传递,因此在子宫切除术中被用于血管凝固。然而,由于血管周围组织的炭化和干燥,血管的密封性不足,使得能量不能充分地进入血管中心。这常常导致血管密封不充分,或立即或延迟出血。此外,其他问题还包括横向热扩散到周围组织,血管和组织粘在夹具上,用于在组织表面炭化的情况下施加能量。因此,它们的使用受到限制,特别是在需要密封大型容器时。现代腹腔镜血管封堵器后来发展起来,极大地促进了腹腔镜子宫切除术的实施。这些器件可分为高级双极或超声波能量器件或两者的组合。所有的设备都能有效地封闭直径达7毫米的血管,有些还具有内置的组织切断功能。
第一个先进的双极能量系统是plas makinetic脉冲双极系统,名为PK-Gyrus。它有一种阻抗依赖的反馈控制的方法,将脉冲双极能量传递到组织,使直径达7毫米的血管发生蒸汽脉冲凝固诱导的封闭。等离子动力发生器产生的间歇和自动调节的双极能量脉冲可使横向热扩散最小,并防止凝固后组织粘附在等离子动力钳刀片上。然后,脑回提供一把锋利的刀片,用手控制切断密封的椎弓根。PK能量型也可与解剖钳、抹刀、针尖和钩子一起使用,以避免在治疗过程中需要单极能量。
其他先进的双极器件包括Ligasure、Bicision和EnSeal。先进的双极性设备对功率输出具有主动反馈控制,根据测量到的刀片之间组织的阻抗来调整能量。产生的热量保持在100°C以下,能量通过脉冲进行冷却[22]。然而,并没有同时进行组织分裂,需要切割刀片或机制来分割或切断密封的血管或组织。超声设备,如ACE谐波手术刀将密封和切割步骤合并为一个过程,因此可以提高解剖速度。然而,文献报道说,超声波设备可以产生高达200°C的温度,这可能会使相邻组织面临侧向损伤的风险。通过在新型ACE谐波器件中添加聚四氟乙烯涂层,可以降低器件的峰值温度,部分解决了这一问题。
虽然许多比较研究已经形成,但没有一种类型的装置被证明是优越的。然而,一般来说,先进的双极器件最终产生的热量比超声波器件要少。先进的双极和超声波设备都能有效地封闭血管(直径分别为≤7和≤5 mm),而且大多数还具有内置的组织切断功能。双极性设备被称为密封稍大的容器,但不能同时密封和切割,或与超声波能量一样有效。超声切割是一种最有效的横向组织切割方式,其最有效的方式是利用超声切割的能量低。然而,该装置本身会达到更高的温度,并且长时间保持在这种高温下,这导致子宫切除术中输尿管或肠道的热损伤率较高。所有的超声波能量装置都是一次性的,最先进的双极能量装置也是如此,因此增加了手术的成本。一个可重复使用的biclam使用和Erbe发生器是可用的,在欧洲经常用于腹腔镜和阴道子宫切除术,因为它在马里兰解剖器和标准双极钳尖都可用于腹腔镜子宫切除术。对于阴式子宫切除术,它有一个类似于哈尼钳的重型脊状弯曲夹钳。
只有一种装置结合了双极能量和超声波能量,以尝试将两种能量的优点结合起来[24]。Thunderbeat(日本奥林巴斯)是第一台将超声波产生的摩擦热能和先进的双极能量集成在一台仪器中的设备。这种多功能装置可以通过两个单独的控制按钮交替地传递能量,使外科医生更倾向于使用先进的双极能量来密封较大的血管和表面凝固,而超声波能量则是快速切割和密封的首选。颌骨设计为薄解剖器设计,便于组织解剖,增加器械的多功能用途。
腹腔镜子宫切除术、
腹腔镜双极电凝钳
对于单孔腹腔镜手术,如果需要先进的能量设备进行血管结扎,外科医生必须尝试将血管和组织提供给他们通常用于腹腔镜子宫切除术的血管和组织,或者选择关节式血管密封装置。迄今为止,唯一能弯曲或咬合的容器密封材料是Covidien的Enseal系统。仪器的连接有助于单端口程序中的三角测量。在小型腹腔镜手术中,子宫切除术的主要限制之一是缺乏双极能量装置。因此,在混合式腹腔镜技术中,通常采用5 mm孔,以“单孔”或传统腹腔镜定位,以封闭血管蒂。通过一个微型腹腔镜端口提供能量应用。其他2或2.5 mm仪器不提供能量,因此主要用作抓握器、剪刀或解剖器,但不作为血管封闭器。随着微型腹腔镜器械中能量装置的发展,使用“微型”端口的子宫切除术的性能可能会提高。
达芬奇手术系统
机器人推车连接到放进腹腔的套管针上。然后通过套管针将器械放入腹腔,并连接到机械臂上,通过外科医生控制台上的控制装置,外科医生可以直观地进行全范围的运动。助手站在床边,帮助更换仪器、管理相机和收回相机。外科医生从外科医生控制台控制机器人仪器、能量和摄像机
达芬奇机器人手术系统是子宫切除术中最昂贵和最先进的工具之一,极大地扩展了外科医生突破腹腔镜技术极限的能力。然而,对该系统的批评之一是它广泛依赖于传统的双极和单极能量,因此要求外科医生了解这种能量的正确使用及其对组织的影响,以减少因热扩散而造成的伤害风险。传统的双极能量的缺点可以通过使用足够的组织分离到血管壁的概念来克服,因为优越的视觉和精确的发音,包括夹持器和抽吸冲洗装置。唯一需要的其他仪器是在审查的某种双极性容器密封或凝血仪器
达芬奇子宫切除术中使用的典型器械
a) 抓取工具包括prograsp、长柄镊子和机器人
b) 切割设备包括单极剪刀、单极钩和单极刮刀
c) 其他有用工具受控仪器
然后可以应用双极性能量,通过间歇手动脉冲应用直接施加到容器上,允许热量和炭化消散,使能量进一步传输到容器中。因此,这模仿了先进设备的脉冲双极能量,但没有能力根据组织阻抗调整功率。同样地,使用剪刀和适当的表面张力的方法减少了组织的表面张力。这些快速的移动和精确的能量应用是非常方便的手腕器械模仿外科医生的手精确到一个设定的比例(1:1,1:3,1:5,取决于设置)。因此,在有经验的手上可以安全有效地使用能量,因为与传统的腹腔镜手术相比,外科医生对手术的动作、解剖和能量应用的精确度有更大的控制。因此,只有在需要时才精确而有选择地利用能量,就可以实现安全有效的椎弓根解剖和止血控制,并增加腹腔镜手术减少失血的可能性。
至于daVinci机器人手术系统的高级双极能量使用,S和Si系统与利用PK解剖仪进行血管密封的PK回发生器兼容。该仪器具有先进的双极能量的优点,并且是解剖和血管密封的最佳形状,尽管它不能很好地作为抓握器,因此不具有开窗双极或利用传统双极能量的双极性马里兰仪器的多功能优势。因此,在选择器械时,外科医生必须折中两种功能中的一种,并将其与对能量类型的偏好进行比较。PK解剖器纤细而长,是仔细解剖血管周围或腹膜后间隙的最佳选择,但不能很好地抓住腹膜或组织。然而,它的血管密封能力优于脉冲PK高级能量。因此,使用这种器械的外科医生有一种专注于解剖和选择性血管密封的手术方式,使用PK解剖器的刀片,就像腹部手术中的凯利器械一样,利用单极能量切割刀片之间隆起的组织。使用开窗双极或双极马里兰的外科医生倾向于使用更钝的解剖和牵引组织和腹膜到开阔的空间,并且需要施加更多的能量来完成类似的血管封闭。因此,外科医生的风格也决定了手术器械的选择。
用于达芬奇手术系统的双极仪器。
a) PK解剖器允许应用先进的双极能量,以实现最佳的血管密封。它薄薄的下颚线还可以解剖到血管壁。
b) 开窗双极和双极Maryland应用传统的双极能量,因此需要手动脉冲钳口,以允许组织在脉冲之间冷却,从而减少粘着和炭化,提高血管密封期间的效率。
c) 最新的仪器是一种血管封闭器,它采用Ligasure技术,能够快速有效地密封和切割血管。然而,该仪器不是多功能的,因此作为抓握器或解剖器的功能很差
此外,还为Si和Xi系统发布了一种较新的容器密封和切割工具,其密封和切割技术与Ligasure设备相似,但其厚度和体积使其无法用作解剖器或抓取器。因此,对于子宫切除术,它可能不会比PK解剖器提供更多的优势。使用这种器械的外科医生更喜欢密封和切割,而不是密封,然后切割密封,然后用剪刀或单极钩进行切割,这说明联合密封和切割椎弓根可以节省时间。这对结肠切除术或其他普通外科手术特别有用。在子宫切除术中,如果外科医生希望模仿腹腔镜手术的方法,即封闭和切断子宫卵巢或漏斗状肾盂韧带,然后沿着子宫封闭并切断阔韧带,直到到达子宫动脉为止,那么这种器械可以有效地完成这一任务。然而,作者警告说,如果宽韧带没有打开,使输尿管进一步向下或侧向下降,这可能会缩短输尿管和血管蒂之间的距离。这在解剖异常的情况下尤其重要,比如大的肌瘤子宫或严重的子宫内膜异位症患者。
此外,由于该器械作为解剖器的功能较差,血管蒂可能无法有效地进行骨骼化,从而可能会影响血管密封,尤其是当血管尺寸较大时,如患有大纤维瘤的患者。因此,外科医生在选择既安全又高效的方法之前,了解他们正在使用的器械和能量,并观察使用这些器械的不同手术方式是极其重要的。
组织提取器械
子宫切除术后,需要从腹腔取出组织。在腹部或迷走神经性子宫切除术中,病变是通过腹部或阴道的切口切除的。腹腔镜手术时,标本的取出取决于子宫切除术的类型。如果全腹腔镜子宫切除术,则可通过阴道镜切口从阴道取出子宫。即使子宫增大,通过放置类似于阴道子宫切除术的阴道牵开器,并在子宫上使用长的单齿、双齿或三齿抓取器,也可以通过楔形或条状切割标本来提取子宫,直到完全切除。如果担心组织的封闭性,可以先将标本放入腹腔镜袋中,然后通过阴道将袋子的开口拉出,并将牵开器放在袋子内,通过阴道路径以封闭的方式进行分型。
如果标本太大而无法拉入阴道,可以在耻骨上或脐上做一个2-4厘米的小切口,将一个小的Alexis伤口牵开器放入伤口,用巾夹或三齿抓具抓住组织,并以类似的方式系统地切割标本,以便将其取出。同样,如果需要密封,可以先将样本放在袋子里,然后通过切口向上拉动袋子,并将alexis牵开器放在里面,然后在封闭的环境中进行更多的细胞培养。已内置收缩环的较新袋子也已释放,可用于相同目的